三十九、咳嗽（土不生金）

基本情况

余某，男，37岁，浙江金华人。

主诉

咽干痒咳嗽反复发作1月余。

病史

患者小时候多病，常腹泻，使用抗生素多。平素思虑很多，脾胃不好，吃肉食则容易腹胀反酸水。有前列腺炎病史。1个月前患者出现咽干痒，咳嗽不适。症状反复。遂于2013年11月16日来任之堂就诊。

现症

咽喉干痒，咳嗽，痰少，无口苦，觉心慌，无胸闷，两胁部偶有刺痛不适，大便日一行，

顺畅，小便偶有无力、频数、尿不尽，伴涩灼感，睡眠多梦。

舌象

舌尖红，舌苔偏白，舌下脉络瘀曲。

脉象

右寸脉浮弦细，右关脉郁，取之弦硬，按之濡弱。右寸脉上越过鱼际。脉整体弦而细。

处方

怀山药50克 芡实20克 炒薏苡仁15克 薄荷6克（后下） 扣子七10克 3剂

分析

此案病机当为肝郁脾虚，土不生金。脉整体弦细是肝郁血少的表现；思伤脾，患者素体脾虚，气血生化不足，又加之思虑过度，耗伤脾阴，故而导致阴血少而脉显得弦细；思虑太多，大脑不停地抽调气血上行，故可见右寸脉上越过鱼际。右关脉郁，取之弦硬，按之濡弱，提示脾虚有湿兼脾阴不足。阴血不足，肝脏失于濡养，不能行其疏发之气，肝郁气滞，故患者两胁偶尔会有刺痛；脾虚土不生金则肺阴虚，故见咽干痒、咳嗽；脾虚水湿不能运化，下注膀胱，故可见尿频、无力、尿不尽；阴虚火灼，故伴小便涩灼感；血虚心失所养，故见心慌，睡眠多梦。

方中怀山药、芡实、炒薏苡仁是老师常用药组，用以健脾祛湿，同时养肺脾阴津。其中怀山药张锡纯谓其色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，为平补肺脾肾佳品。芡实生于水中，为水中精，能敛固脾肾之气，同时还能化湿气；炒薏苡仁健脾利湿。三者合用则补中有泻，既能生阴精以润肺养心，又能益脾肾之气化而化湿，还能通过肠道直接泄下水湿，药性平和，久服无弊，宜于脾虚有湿兼有肺脾阴虚者。临床上凡是见右手脉弦细同时又有舌淡胖者，或者右关脉郁大而弦硬者，用这个药组都很合适。方中扣子七穿透通达，既善活血化瘀止痛，又善止血，通中有补，其力猛能疏通脏腑经络的各种壅塞，长于透发郁热外出，且不耗伤气血。薄荷性凉味辛气香，能宣通脏腑经络，疏发郁气，且药性平和不会引动逆气，亦不伤阴血。两者合用，长于解郁透热。

二诊

11月19日患者复诊，诉已无咽痒，干咳症状好转，无心慌，小便如前。

处方

怀山药30克 芡实20克 炒薏苡仁15克 薄荷6克（后下） 扣子七10克 细辛4克 葛根10克 10剂

分析

患者咽喉症状好转。怀山药减量因其偏滋腻于化湿不利，加葛根升阳以助祛湿，加细辛，用其味辛气厚，以助肝气疏泄，布展气机。

12月8日电话随访诉咽喉偶有咳嗽，小便仍偶有频数无力。

评注

本案患者脾虚而不用四君子汤之类健脾，因其壅满与水湿偏盛不宜；湿盛而不用五苓散之类渗利，因为渗利伤阴，患者肺脾阴精不足，所以也不合适；湿重而不用风药升阳，是因为患者脉无下陷，所以无须升阳，但化其湿即可，且患者阴血少也不适宜升发，肝郁而不用柴胡疏肝亦是因此。因患者脾虚日久，治疗短期难以起效，故用药上取中庸之道，在健脾化湿的同时疏和气血，若患者能坚持久久服之，自能见效。

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